Søvnhygiene

Ved kompetansesenteret for søvnsykdommer i Bergen fremhever man følgende tre råd:
1) Råd for å ta vare på oppbygget søvnbehov (homeostatisk faktor)

  • Det er viktig med regelmessig mosjon, men avslutt minst 3 timer før sengetid
  • Unngå å sove på dagtid (eventuelt ta en middagslur på under 20 minutter)
  • Ikke opphold deg i sengen lenger enn forventet sovetid

2) Råd for å bevare god døgnrytme (cirkadian faktor)

  • Stå opp til samme tid hver dag, også i helger
  • Få minst 30 minutter med dagslys hver dag, helst tidlig om morgenen (innen 2 timer etter at du har stått opp)
  • Unngå å bli eksponert for sterkt lys dersom du må opp om natten

3) Råd for å redusere aktivering om kvelden og natten (vaner/atferdsfaktorer)

  • Unngå kaffe, te og cola (koffeinholdige drikker) etter kl. 17.
  • Røyk forstyrrer søvnen. Unngå røyking før sengetid.
  • Unngå kraftig mosjon siste timer før sengetid
  • Unngå å være sulten eller å innta tungt måltid ved sengetid
  • Bruk soverommet til å sove i, ikke til å arbeide
  • Lag deg et sengetidsrituale
  • Sørg for mørke, ro og moderat temperatur på soverommet. Bruk eventuelt maske og øreplugger
  • Ikke se på klokka hvis du våkner om natten
  • Lær deg en avspenningsteknikk, bruk den ved oppvåkninger
  • Sett av en ‘problemtime’ om ettermiddagen/tidlig kveld hvor du tenker gjennom dine bekymringer og problemer. Unngå å ta med deg bekymringer/problemer til sengs

Kilde: Nasjonalt Kompetansesenter for Søvnsykdommer

Stimulus-kontroll-behandling

Stimulus-kontroll-behandling går ut på å korrigere uheldig søvnatferd, og å styrke assosiasjonen mellom søvn og seng. Pasienten får et sett med instruksjoner som skal følges nøye. Det understrekes at sengen kun skal brukes til søvn, ikke til arbeid, TV-titting, lesing eller andre ting (seksuell aktivitet er tillatt). Får man ikke sove i løpet av kort tid (for eksempel innen 15-30 minutter), skal man stå opp, gå ut av soverommet, og ikke returnere til sengen før man igjen er søvnig. Tidspunktet for å stå opp om morgenen er bestemt på forhånd, og skal ikke justeres etter hvor mye søvn pasienten reelt får hver natt.

Denne behandlingsformen krever en motivert pasient som klarer å følge instruksjonene. Behandlingen er krevende, og ofte sees en forverring av søvnplagene de første 1-2 ukene før bedring inntrer. Det er viktig å forberede pasienten på dette.

I følge en stor oversikt basert på 59 forskjellige behandlingsundersøkelser med over 2000 pasienter var stimulus-kontroll-behandling den mest effektive behandlingsformen ved kronisk insomni. Forskningsresultatene viser at rundt 80% av pasientene får bedre søvn. Det ser også ut til at effekten av behandling vedvarer etter avsluttet behandling.

Kilde: Nasjonalt Kompetansesenter for Søvnsykdommer

Søvnrestriksjon

Mange pasienter med dårlig søvn kompenserer med å tilbringe lang tid i sengen, i håp om å få sove, og iallfall få noe hvile. Det er ikke uvanlig at pasienter med rundt fem timers nattesøvn ligger i sengen i 9-10 timer. Dette regnes som en viktig faktor i opprettholdelse av søvnvanskene.

Søvnrestriksjon tar sikte på å redusere tiden i sengen, til den tiden pasienten reelt sover. Man benytter søvndagbok til å regne ut hvor lang tid pasienten sover. Det anbefales at tid i sengen aldri reduseres til under fem timer. Hvis den utregnede søvnlengde per natt er på 5,5 timer, begrenses pasientens tid i sengen til 5,5 timer. I samråd med behandler bestemmer pasienten seg for når han/hun ønsker å stå opp om morgenen, og deretter regner man seg tilbake til tidspunkt for sengetid, f.eks. legge seg kl. 01.30 og stå opp kl. 07. Tiden pasienten får oppholde seg i sengen justeres fra konsultasjon til konsultasjon basert på endringer i en parameter som kalles søvneffektiviteten (total søvntid dividert på tid i sengen, oppgitt i prosent).

En søvneffektivitet på 50% betyr at man er våken halvparten av tiden man er i sengen. Ved behandling med søvnrestriksjon vil man ved en søvneffektivitet over 80-85% øke tid i sengen, mens hvis verdien er under 80% fortsetter man uendret. Økningen i tid i sengen er gjerne 15 minutter. Oppfølgningen skjer ved hjelp av søvndagbøker.

Behandlingen er krevende for pasienten. Ofte forverres søvnen initialt, før bedring inntrer. Det er viktig å forberede pasienten på dette. Behandlingsresultatene av søvnrestriksjon på nivå med resultatene fra stimulus-kontroll-behandling, det vil si at rundt 80% av pasientene rapporterer bedre søvn etter endt behandling.

Kilde: Nasjonalt Kompetansesenter for Søvnsykdommer

Avspenningsteknikker

Avspenningsbehandling tar sikte på å redusere fysisk eller mental aktivering. Det finnes ulike typer for avspenning, som f.eks. progressiv avspenningstrening, autogen trening, mental avspenning og meditasjon. Noen fysioterapeuter og annet helsepersonell benytter slike metoder.

Effekten er brukbart dokumentert, men slik behandling gir ikke like gode resultater som stimulus-kontroll-behandling eller søvnrestriksjon. Slik avspenningsbehandling er gjerne best egnet til engstelige insomnipasienter med tegn til økt aktivering.

Kilde: Nasjonalt Kompetansesenter for Søvnsykdommer

Lysbehandling

Behandlingen går ut på å sitte foran spesialkonstruerte lysapparater, som gir ut lys med en viss intensitet, gjerne 10 000 lux. Intensiteten er avhengig av avstanden pasienten sitter fra lyskilden. Behandlingstiden er gjerne 30 minutter eller lenger. Behandlingsmetoden er enkel (man sitter foran et lysapparat), men effekten av lys er avhengig av når på døgnet man blir eksponert. Det anbefales at lege eller annet helsepersonell med kunnskap om lysbehandling kontaktes før behandlingen starter. Denne siden er ikke ment å erstatte en slik konsultasjon, men vil forklare hvordan lyset påvirker døgnrytmen, og gi råd om korrekt behandling.

Hvordan virker lys på søvn?

Søvn reguleres av forskjellige faktorer, en av de viktigste er døgnrytmen. Lyset er den viktigste tidgiveren for døgnrytmen. Det er påvirkning av lys som i hovedsak gjør at vi omstiller oss til en ny døgnrytme etter reiser til f.eks. USA. Lys kommer inn gjennom øynene og påvirker en liten kjerne dypt inne i hjernen. Denne kjernen styrer døgnrytmen.

Tidspunktet på døgnet for lyseksponering avgjør i hvilken retning døgnrytmen forskyves. Lysbehandling om kvelden vil forskyve døgnrytmen i motsatt retning av hva lysbehandling om morgenen vil gjøre. Derfor er det viktig å vite hva slags lidelse/symptomer som skal behandles. Lysbehandling gitt om kvelden vil kunne forskyve døgnrytmen til et senere tidspunkt, slik at man sover lenger om morgenen. Effekten på døgnrytmen er størst jo nærmere sengetid lysbehandlingen gis. Enkelte kan ha vansker med å sovne rett etter lysbehandling, og derfor anbefaler jeg at behandlingen avsluttes 30-60 minutter før sengetid. Lysbehandling gitt rett etter oppvåkning forskyver døgnrytmen i motsatt retning, og vil kunne gjøre at man våkner tidligere neste dag.

Effekten på døgnrytmen er størst jo raskere etter oppvåkning lysbehandlingen gis. Dette betyr at lysbehandling gitt på feil tidspunkt faktisk kan forverre søvnplagene. Det er derfor veldig viktig å avklare hva slags problem pasienten har, og i hvilken retning døgnrytmen skal forskyves. Ved vinterdepresjon diskuterer man om effekten av lys skyldes døgnrytmepåvirkning eller om lyset også har andre gunstige effekter. Dette er ikke avklart.

Korrekt lysbehandling

Tidspunktet for lysbehandling varierer etter hvilken tilstand som skal behandles (se over).

Lengden på eksponeringstiden avhenger blant annet av lysintensiteten, som bestemmes av avstanden fra øynene til lyskilden. Vi regner at 30 minutters lyseksponering i 10 000 lux tilsvarer to timers eksponering i 2 500 lux. De fleste lidelser kan behandles med 10 000 lux i 30 minutter. Noen personer vil kreve lengre eksponeringstid, mens andre vil kunne klare seg med kortere.

Antall dager med lysbehandling vil avhenge av lidelsen. Vinterdepresjoner behandles ofte i 1-2 uker med godt resultat. Jet lag krever ofte bare få dagers behandling (1-4 dager). Andre tilstander (f.eks. forsinket søvnfasesyndrom) kan kreve regelmessig og langvarig bruk av lys.

Kilde: Nasjonalt Kompetansesenter for Søvnsykdommer

Melatonin

Melatonin er et hormon som utskilles fra epifysen (corpus pineale), en liten struktur dypt inni hjernen. Melatonin er ‘mørkets hormon’, det vil si at utskillelsen starter når solen går ned og mørket kommer. Melatoninnivåene når et maksimum midt på natten, i tre-fire-tiden. På dagtid er det så lave nivåer at det kan være vanskelig med nåværende måleinstrumenter å detektere melatonin.

Produksjonen av melatonin er relatert til alder. Jo eldre man er, jo lavere er produksjonen. Produksjonen av melatonin begynner å falle alt i puberteten. Enkelte hevder at økningen i søvnproblemer som sees med økende alder kan skyldes tilsvarende reduksjon i melatonin-nivåene. Det er en interessant hypotese, men foreløpig tyder ikke forskningsresultatene på en så enkel forklaring. Melatonin har imidlertid klare effekter på søvn, og særlig på døgnrytmen.

I USA og enkelte andre land er preparatet i salg i vanlige dagligvarebutikker, som et kosttilskudd. Flere nordmenn har kjøpt med seg melatonin i forbindelse med utlandsopphold. I Norge er imidlertid melatonin reseptbelagt, og finnes i to varianter. «Vanlig»» melatonin, det vil si melatonin i vanlig kapsel eller tablett, er på registreringsfritak, noe som betyr at legen må søke preparatet til hver enkelt pasient på et spesielt skjema (ikke vanlig resept).

I 2008 ble Circadin (depot-melatonin, det vil si at melatonin frisettes langsomt over mange timer) tilgjengelig på vanlig hvit resept i Norge. «Vanlig»» melatonin benyttes i hovedsak ved døgnrytmeforstyrrelser, mens circadin er indisert ved insomni (søvnløshet) hos personer som er 55 år eller eldre. Det er viktig å være klar over forskjellene på disse to variantene av melatonin. Circadin-tablettene frisetter melatonin langsomt, og tanken er å etterlikne den normale utskillelsen av melatonin i hjernen, med høyest nivå midt på natten. «Vanlig»» melatonin har kort halveringstid, og er raskere ute av kroppen.

Hvordan virker melatonin?

Melatonins effekter er under utforskning, og foreløpig er det uklart hvilken betydning hormonet har for sykdom og helse. Det vi vet er at melatonin påvirker nucleus suprachiasmaticus, kjernen som styrer døgnrytmen vår. Det betyr at melatonin kan være et effektivt behandlingsalternativ til lysbehandling ved døgnrytmelidelser.

Effekten av melatonin på døgnrytmen er 12 timer faseforskjøvet i forhold til lys. Det betyr at når lys anbefales etter oppvåkning (som ved forsinket søvnfasesyndrom), anbefales melatonin om kvelden. Det er omdiskutert om melatonin har like sterk effekt på døgnrytmen som lys.

Få undersøkelser har sammenliknet behandling med melatonin og lys direkte. En undersøkelse blant nattarbeidere viste at lysbehandling hadde sterkere og bedre effekt enn melatonin til å justere døgnrytmen. Søvnkvalitet og kognitive funksjoner ble også bedre av lysbehandling enn av melatonin. Det trengs imidlertid langt flere undersøkelser for å avgjøre forholdet mellom lys og melatonin i behandling av døgnrytmelidelser.

Enkelte pasienter foretrekker melatonin fordi det er lettere å administrere, mens andre er redde for mulige langtidsbivirkninger av hormonet. De siste årene har det blir vanligere å kombinere lys og melatonin i behandlingen av de alvorligste døgnrytmelidelsene.

Det er mer usikkert om melatonin har en direkte effekt på søvn, uavhengig av effekten på døgnrytmen. Hormonet har blitt lansert som et mulig sovemiddel, men resultatene av slik behandling har vært sprikende. Det kan være vanskelig å skille effektene på døgnrytmen fra mulige direkte effekter på søvn. Det betyr at selv om melatonin gir kortere innsovningstid, kan det skyldes effekter på døgnrytmen, og ikke på innsovningsmekanismer.

De fleste data i dag tyder på at «vanlig» melatonin neppe vil få en stor betydning i behandlingen av søvnvansker, men pågående forskning vil gi de endelige svarene. Circadin (depot-melatonin) har på den annen side vist seg å forbedre søvnkvaliteten hos pasienter med insomni. Dette tenker man skyldes at circadin gir forhøyet melatoninkonsentrasjon om natten.

Er melatonin farlig å ta?

Det er få undersøkelser på bivirkninger, sikkerhet og langtidseffekter. Dette gjør at noen leger er restriktive med å forskrive melatonin, særlig gjelder dette «vanlig» melatonin på registreringsfritak. Selv om de fleste som tar melatonin ikke får bivirkninger, er det rapportert enkelttilfeller av depresjon og mulige effekter på fruktbarhet. Melatonin regnes likevel som et trygt og bivirkningsfritt preparat.

En stor fordel sammenliknet med andre sovemidler er at melatonin ikke er vanedannende. Melatonin frarådes for sikkerhet skyld ved graviditet og amming. «Vanlig» melatonin er regnet som et naturprodukt i blant annet USA, og av den grunn har ikke preparatet vært gjennom den vanlige testingen på dyr og mennesker som andre legemidler.

Circadin er godkjent av sentrale legemiddelmyndigheter, og preparatet har vært gjennom grundig testing. De fleste eksperter innen søvnfeltet regner melatonin og circadin som trygge preparater, hvis de benyttes på korrekt måte.

Ved hvilke lidelser er melatonin og circadin anbefalt?

Bruk av «vanlig» melatonin har god dokumentasjon ved døgnrytmelidelser, som for eksempel jet lag, nattarbeid og forsinket søvnfasesyndrom. Den mest vanlige doseringen er 3 mg, høyere doser gir sjeldent mer effekt. Tidspunktet for inntak av melatonin avhenger av hvilken døgnrytmelidelse som skal behandles. Ofte bør det tas tidlig på kvelden, for eksempel klokken 20. «Vanlig» melatonin har dårlig dokumentert effekt ved andre søvnsykdommer, som for eksempel insomni.

Circadin: Depotmelatonin er anbefalt ved insomni hos personer som er 55 år eller eldre, og bør kanskje være førstevalget blant medikamenter i denne aldersgruppen. Vanlig dosering er 2 mg, vanligvis 1-2 timer før sengetid. Depotmelatonin gir kortere innsovningstid og bedre søvnkvalitet. Det er sannsynlig at insomni-pasienter under 55 år også vil ha nytte av preparatet, men effekten kan være størst hos eldre.

Depotmelatonin har ikke dokumentert effekt ved døgnrytmeforstyrrelser, og ved slike forstyrrelser, for eksempel forsinket søvnfasesyndrom, anbefales «vanlig» melatonin på registreringsfritak. Det er ikke forventet at depotmelatonin vil gi like god effekt på døgnrytmeforstyrrelser som «vanlig» melatonin.

Kilde: Nasjonalt Kompetansesenter for Søvnsykdommer